Phương pháp điều trị và tiên số lượng sống

Ung thư vú thời kỳ III còn được gọi là ung thư vú tiến triển tại chỗ tại vùng. Tiên số lượng sống còn sau 5 năm là 40-86% tùy thuộc tính dưỡng chất sinh học của u, tuổi người chứng bệnh…

Ung thư vú thời kỳ III là sao?

Ung thư vú thời kỳ III là ung thư vú có kích thước bướu >5cm; hoặc đã từng tiến triển vào các mô lân cận (da trên vú hoặc cơ thành ngực bên dưới vú); có thể kèm theo ung thư đã từng di căn tới nhiều hạch bạch huyết gần đó (hạch nách, hạch vú trong, trên hoặc dưới đòn cùng bên).

Ung thư vú loại viêm (da trên vú đỏ, phù nề) cũng được xem là một loại ung thư thời kỳ III (nếu chứng bệnh chưa di căn các cơ quan không không khác trong cơ thể). Thể chứng bệnh này dù ít gặp, tuy nhiên thường diễn tiến nhanh ồ ạt và tiên số lượng xấu, nên can thiệp điều trị toàn thân sớm. 

Phân loại ung thư vú thời kỳ III

Hệ thống phân thời kỳ TNM là viết tắt của u bướu (Tumor), Hạch (Node) và Di căn (Metastasis). (1)

• T (Tumor): Mô tả kích thước và tính dưỡng chất của u bướu.
• N (Node): Mô tả tình trạng di căn của chứng bệnh ung thư tới các hạch bạch huyết tại vùng.
• M (Metastasis): Mô tả tình trạng di căn của chứng bệnh ung thư tới các cơ quan không không khác trong cơ thể.

thời kỳ TNM của Ung thư vú:

thời kỳ TNM (AJCC 8)
T (Tumor): U nguyên phát
Tx	Không nhận xét được u nguyên phát.
T0	Không có bằng chứng u nguyên phát.
T1	U có đường kính lớn nhất 2cm.
T2	U có đường kính lớn nhất >2cm và ≤5cm.
T3	U có đường kính lớn nhất >5cm.
T4	U với tất cả kích thước tuy nhiên xâm lấn trực tiếp tới thành ngực và/hoặc da (loét, da cam hoặc nốt   trên da).
N (Node): Hạch vùng
Nx	Hạch vùng không nhận xét được (ví dụ: hạch đã từng được lấy bỏ trước đó).
N0	Không di căn hạch vùng (xác định trên chẩn đoán hình ảnh hoặc kiểm tra lâm sàng).
N1	Di căn hạch nách cùng bên, di động.
N2	Di căn hạch nách cùng bên tuy nhiên trên lâm sàng hạch dính nhau hoặc dính tổ chức không không khác, hoặc   chỉ di căn hạch vú trong cùng bên tuy nhiên không có bằng chứng trên lâm sàng di căn hạch nách.
N3	Di căn hạch dưới đòn cùng bên có hoặc không kèm theo di căn hạch nách; hoặc di căn hạch vú trong cùng bên có kèm di căn hạch nách; hoặc di căn hạch trên đòn cùng bên có hoặc không kèm theo di căn hạch nách hoặc hạch vú trong.
M (Metastasis): Di căn xa
M0	Không có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh của di căn xa.
M1	Di căn xa phát hiện được bằng lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

 

Theo BS.CKII Trần Thị Thiên Hương,​​ khoa Ung bướu BVĐK Hưng Thịnh TP.HCM, thời kỳ của ung thư cho rằng kích thước – tình trạng xâm lấn của u bướu ác tính và tình trạng di căn. Dựa vào thời kỳ ung thư và tính dưỡng chất sinh học của u bướu, bác sĩ có thể đưa ra quyết định phương pháp điều trị phù hợp. 

Để xác định thời kỳ chứng bệnh ung thư vú, ngoài các xét nghiệm để chẩn đoán chứng bệnh như siêu âm vú – nhũ ảnh- MRI vú- sinh thiết tổn thương vú, người mắc chứng bệnh nên tiến hành thêm một vài xét nghiệm kiểm tra toàn thân không không khác như: siêu âm bụng, siêu âm cổ, Xquang ngực hoặc CT scan bụng, CT scan ngực, CT scan não, xạ hình xương… (tùy thuộc tình trạng u bướu, sinh học u và triệu chứng các cơ quan). 

Để biết tính dưỡng chất sinh học của u bướu, trên mẫu chứng bệnh phẩm đã từng xác định ung thư nên tiến hành thêm các xét nghiệm xác định tình trạng thụ thể nội tiết Estrogen (ER), Progesteron (PR), thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (HER2), nhận xét tình trạng tăng sinh tế bào (Ki67) hoặc đột biến gen BRCA (trên mẫu chứng bệnh phẩm đã từng xác định ung thư, hoặc trong máu).

Ngoài ra người chứng bệnh cũng nên nhận xét các chứng bệnh kèm theo để có thể phối hợp điều trị an toàn nhất.

Ung thư vú thời kỳ III, được chia thành 3 cấp độ dựa trên hệ thống phân loại TNM. (2)

• Ung thư vú thời kỳ IIIA gồm có các nhóm người mắc chứng bệnh được nhận xét theo TNM là T0 N2 M0; T1 N2 M0; T2 N2 M0; T3 N1 M0; T3 N2 M0.
• Ung thư vú thời kỳ IIIB gồm có các nhóm người mắc chứng bệnh được nhận xét theo TNM là T4 N0 M0; T4 N1 M0; T4 N2 M0.
• Ung thư vú thời kỳ IIIC gồm có các nhóm người mắc chứng bệnh được nhận xét theo TNM là T bất kỳ N3 M0.

Các triệu chứng của chứng bệnh ung thư vú thời kỳ III

Các dấu hiệu của ung thư vú thời kỳ III có thể gồm có:

• Da dày lên, không khác vỏ cam hoặc trông có thể không khác lúm đồng tiền.
• Da trên vú mắc phải loét.
• U vú sùi ra da.
• u bướu ở vú dính cứng vào thành ngực.
• u bướu vú thường da vú sưng đỏ, nóng (còn được gọi là ung thư vú loại viêm).
• u bướu lớn ở nách (hạch nách) có thể di động thường không.
• u bướu ở cổ (hạch cổ).

Ung thư vú thời kỳ III sống được bao lâu?

Theo bác sĩ Thiên Hương, tỷ lệ sống còn có thể thay thế đổi dựa trên thời kỳ chứng bệnh, các yếu tố sinh học của u và tuổi của người mắc chứng bệnh.

Tỷ lệ sống còn tùy thuộc thời kỳ chứng bệnh ung thư khu trú tại chỗ, tại vùng hoặc di căn xa. Ung thư vú thời kỳ III còn khu trú tại chỗ tại vùng, có thể đã từng di căn tới các hạch bạch huyết như hạch nách, trên thường dưới đòn cùng bên ung thư vú.

Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, ung thư vú thời kỳ III có tỷ lệ sống còn sau 5 năm tầm 86%. trong số đó, thời kỳ IIIA có tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 67%, thời kỳ IIIB – IIIC có tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 41-49%. (3)

Ung thư vú thời kỳ III có thể trị khỏi không? Ung thư vú thời kỳ III thường có nguy cơ tái phát sau điều trị cao và tiên số lượng xấu.

Lựa lựa chọn điều trị ung thư vú thời kỳ III

Ung thư vú thời kỳ III thường được điều trị với liệu pháp toàn thân trước. Sau đó, tùy theo tình trạng đáp ứng với liệu pháp toàn thân, sẽ xét chỉ định điều trị tiểu phẫu – xạ trị và liệu pháp toàn thân tiếp theo: (4)

• Nếu chứng bệnh đáp ứng hoàn toàn hoặc đáp ứng thuận lợi cho tiểu phẫu: người mắc chứng bệnh sẽ được tiểu phẫu (cắt toàn bộ tuyến vú kèm nạo hạch nách cùng bên có thường không kèm tái tạo vú), kèm theo xạ trị bổ túc và điều trị toàn thân sau mổ.
• Nếu chứng bệnh không đáp ứng hoặc đáp ứng không thuận lợi cho tiểu phẫu: người mắc chứng bệnh sẽ được tiếp tục điều trị liệu pháp toàn thân, có thể kèm theo xạ trị.

Nếu người mắc chứng bệnh được tiểu phẫu ngay từ đầu, sau đó sẽ được điều trị tương tự thời kỳ II.

Liệu pháp điều trị toàn thân (hóa trị và các loại thuốc không không khác)

Là phương pháp điều trị bằng thuốc. Các loại thuốc có thể được dùng gồm có hóa trị, liệu pháp nội tiết, liệu pháp nhắm trúng đích và miễn dịch. Có hai cách điều trị như sau: 

• Điều trị tân hỗ trợ trước tiểu phẫu: nhằm suy nhược kích thước u bướu và hạch vùng, giúp cho tiểu phẫu thuận lợi hơn; tiêu diệt các di căn vi thể, giúp cho suy nhược nguy cơ tái phát chứng bệnh và di căn xa.
• Điều trị hỗ trợ sau tiểu phẫu triệt để: nhằm tiêu diệt các di căn vi thể, giúp cho suy nhược nguy cơ tái phát chứng bệnh và di căn xa.

Tùy thuộc tính sinh học của u, các chuyên gia sẽ lựa lựa chọn các thuốc sử dụng điều trị tân hỗ trợ thường điều trị toàn thân đầu tiên trong chứng bệnh ung thư vú thời kỳ III: 

• Nếu HER2 dương tính: Hóa trị phối hợp với thuốc kháng HER2 (Trastuzumab +/- Pertuzumab).
• Nếu HER2 âm tính: Hóa trị.
• Nếu chứng bệnh thuộc nhóm tam âm: Hóa trị cân nhắc phối hợp thuốc ức chế điểm miễn dịch Pembrolizumab.
• Nếu thụ thể nội tiết ER/PR dương tính mạnh: Cân nhắc liệu pháp nội tiết tân hỗ trợ.

Sau khi kết thúc thời gian điều trị toàn thân (thường tầm 6 tháng), nếu có đáp ứng và thuận lợi cho tiểu phẫu: người mắc chứng bệnh sẽ được điều trị tiểu phẫu, sau đó xạ trị và liệu pháp toàn thân hỗ trợ (nếu có). 

Điều trị hỗ trợ sau tiểu phẫu: 

• Nếu đã từng điều trị tân hỗ trợ bằng thuốc hóa trị phối hợp với thuốc kháng HER2: Sẽ tiếp tục liệu trình điều trị hỗ trợ với thuốc kháng HER2 sau mổ theo quy trình đủ 1 năm, hoặc đổi thuốc kháng HER2 (TDM-1) khi chứng bệnh không đạt đáp ứng hoàn toàn (còn mô bướu sau tiểu phẫu).
• Nếu thụ thể nội tiết ER PR âm tính, HER2 âm tính (nhóm tam âm), đáp ứng chưa hoàn toàn với hóa trị tân hỗ trợ có thường không thuốc ức chế điểm miễn dịch (còn mô bướu sau tiểu phẫu): Cân nhắc hóa trị tiếp Capecitabine hoặc thuốc nhắm trúng đích (Olaparib thường Pembrolizumab).
• Nếu đã từng hoàn tất hóa trị tân hỗ trợ và không thuộc các nhóm trên: Sẽ không tiếp tục hóa trị.
• Nếu chưa điều trị tân hỗ trợ, tùy thuộc nhóm nguy cơ tái phát và sinh học của u bướu: Sẽ hóa trị hỗ trợ, có thể phối hợp thuốc kháng HER2 (Trastuzumab có thường không phối hợp Pertuzumab).
• Nếu thụ thể nội tiết ER PR dương tính: Dùng liệu pháp nội tiết hỗ trợ sau tiểu phẫu hoặc sau kết thúc hóa trị.
• Nếu thụ thể nội tiết ER PR dương tính và thụ thể HER2 dương tính: Sau khi kết thúc điều trị Trastuzumab hỗ trợ, sẽ được cân nhắc điều trị phối hợp liệu pháp nội tiết + Neratinib trong 1 năm.

Liệu pháp nội tiết hỗ trợ

Chỉ định cho người mắc chứng bệnh ung thư vú có thụ thể nội tiết ER hoặc PR dương tính, liệu pháp nội tiết hỗ trợ trong 5 năm hoặc nhiều hơn (tùy thuộc yếu tố nguy cơ), bắt đầu sau tiểu phẫu thường hoàn tất hóa trị, có thể điều trị song song với thuốc kháng HER2. 

Tùy theo tình trạng mãn kinh, bác sĩ sẽ lựa lựa chọn các phương pháp như: (5)

• Chưa mãn kinh: Tamoxifen, có thể phối hợp cắt tác dụng buồng trứng (bằng tiểu phẫu, xạ trị thường bằng thuốc).
  
• đã từng mãn kinh hoặc đã từng cắt tác dụng buồng trứng: Sử dụng nhóm thuốc ức chế Aromatase (Letrozole, Anastrozol, Exemestan); cân nhắc sử dụng thêm thuốc Biphosphonate hỗ trợ để suy nhược nguy cơ tái phát chứng bệnh ở xương và biến cố trên xương.

Việc sử dụng các thuốc điều trị nội tiết có thể gây ra ra các tác dụng phụ như: Dày nội mạc tử cung, xuất huyết bộ phận sinh dục nữ thất thường, ung thư nội mạc tử cung (tỷ lệ rất thấp); suy nhược mật độ xương, loãng xương, huyết khối (cục máu đông),…

Liệu pháp điều trị tại chỗ (tiểu phẫu và xạ trị)

Ung thư vú thời kỳ III sau điều trị toàn thân đáp ứng tốt, thuận lợi cho điều trị tiểu phẫu: sẽ được điều trị bằng tiểu phẫu bảo tồn vú, hoặc khử vú (đoạn nhũ) có thể kèm theo tái tạo vú. 

tiểu phẫu bảo tồn vú (Cắt rộng u bướu, cắt một phần tư hoặc khử một phần vú)

Bác sĩ tiểu phẫu sẽ khử u bướu và một phần mô lành không mắc phải ung thư xung quanh u, giữ lại được một phần mô vú. 

Sau tiểu phẫu bảo tồn, người mắc chứng bệnh sẽ được chỉ định xạ trị vào toàn bộ tuyến vú để ngăn chứng bệnh tái phát.

Chỉ định tiểu phẫu bảo tồn vú không sử dụng cho các trường hợp: chứng bệnh nhiều u bướu ở các phần tư vú không không khác nhau, kích thước u lớn so với mô vú, hình ảnh vi vôi hóa ác tính lan rộng, đã từng từng xạ trị thành ngực (do chứng bệnh không không khác) có tác động tới mô vú, đang có thai…

tiểu phẫu khử tuyến vú (đoạn nhũ)

Là tiểu phẫu khử toàn bộ tuyến vú có u bướu, có thể giữ lại núm vú và da xung quanh núm vú tùy thuộc vào vị trí, kích thước, số số lượng và tính dưỡng chất u bướu. Phương pháp này được chỉ định cho các trường hợp ung thư vú không thể tiểu phẫu bảo tồn thường những trường hợp xin muốn được tiểu phẫu khử tuyến vú.

tiểu phẫu nạo vét hạch nách 

Được chỉ định trong các trường hợp ung thư vú xâm lấn, có hạch nách phát hiện khi thăm kiểm tra hoặc bằng các phương pháp cận lâm sàng; hoặc các trường hợp ung thư vú tiến triển tại chỗ, ung thư vú loại viêm sau khi hóa trị. tiểu phẫu nạo vét hạch nách giúp cho kiểm soát chứng bệnh, suy nhược tái phát hạch nách và tiên số lượng chứng bệnh. Phương pháp này thường gây ra tác dụng phụ như phù tay, tổn thương thần kinh, suy nhược tác dụng vận động vùng vai cùng bên nạo hạch nách.

tiểu phẫu tái tạo vú (tạo hình)

Là tiểu phẫu để tạo ra vú mới có hình loại không khác với vú cũ và tương xứng với vú đối bên bằng cách đặt túi độn hoặc dùng các mô từ cơ quan không không khác của cơ thể. Việc tái tạo có thể được thực hiện cùng lúc với tiểu phẫu bảo tồn vú hoặc tiểu phẫu khử vú (tái tạo tức thì), hoặc có thể được thực hiện sau khi hoàn tất các phương pháp điều trị ung thư vú (tái tạo trì hoãn).

Xạ trị

Xạ trị vú – thành ngực sau tiểu phẫu đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát ung thư tại chỗ, giúp cho suy nhược nguy cơ tái phát ung thư. 

Xạ trị vú – thành ngực thường được thực hiện một tháng sau khi tiểu phẫu hoặc hóa trị để cơ thể có thời gian phục hồi. 

Xạ trị được chỉ định nhằm hỗ trợ sau tiểu phẫu để suy nhược nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng. Phương pháp này được chỉ định sau tiểu phẫu bảo tồn vú, sau cắt toàn bộ tuyến vú với những trường hợp nguy cơ tái phát cao (u bướu lớn hơn 5cm, nhiều u bướu hoặc u bướu xâm lấn da- thành ngực, các hạch bạch huyết tại vùng mắc phải di căn).

Các hình thức xạ trị:

• Xạ trị vú: Xạ trị vào toàn bộ mô tuyến vú.
• Xạ trị thành ngực sau khi khử toàn bộ tuyến vú.
• Xạ trị vào các hạch vùng: Xạ trị vào vùng hạch nách; hoặc có thể phối hợp xạ trị vào vùng hạch vú trong – hạch trên và dưới đòn cùng bên.

Chăm sóc tiếp theo sau điều trị ung thư vú thời kỳ III

Sau khi kết thúc điều trị, người mắc chứng bệnh nên được theo dõi trong ít nhất 5 năm bởi các chuyên gia chuyên khoa Ung bướu. Lịch tái kiểm tra thường là mỗi 3-4 tháng trong 2-3 năm đầu, sau đó là mỗi 4-6 tháng trong 2-3 năm tiếp theo. Lịch tái kiểm tra này không cố định cho tất cả các người mắc chứng bệnh, mà có thể được điều chỉnh tùy theo tình trạng nguy cơ và các yếu tố sức khỏe của từng người mắc chứng bệnh. Trong thời gian này, người mắc chứng bệnh có chỉ định dùng liệu pháp nội tiết hỗ trợ (thụ thể nội tiết ER PR dương tính) vẫn tiếp tục giữ việc dùng thuốc. 

Các kiểm tra cận lâm sàng trong thời gian tái kiểm tra (xét nghiệm máu, siêu âm vú, nhũ ảnh, đo mật độ khoáng xương toàn thân, kiểm tra phụ khoa, X-quang ngực thẳng, CT hoặc PET-CT…) có thể sẽ được chỉ định không không khác nhau ở từng người mắc chứng bệnh, tùy theo các yếu tố như lứa tuổi, thời kỳ chứng bệnh, tình trạng sức khỏe, thời kỳ đã từng mãn kinh, các giải pháp điều trị ung thư vú đã từng và đang thực hiện…

Ví dụ: người mắc chứng bệnh tiểu phẫu bảo tồn vú kèm xạ trị vú nên chụp nhũ ảnh kiểm tra mỗi năm, bắt đầu từ 6-12 tháng sau kết thúc xạ trị. Trường hợp người mắc chứng bệnh điều trị hỗ trợ bằng Tamoxifen nên kiểm tra phụ khoa kiểm tra ít nhất 1 lần/năm.

với người mắc chứng bệnh đã từng hoàn tất quá trình điều trị, nên lưu ý theo dõi sức khỏe để sớm phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng thất thường. Khi xuất hiện bất kỳ mối lo ngại nào, người mắc chứng bệnh nên tới địa điểm y tế càng sớm, càng tốt.

với chứng bệnh ung thư vú thời kỳ III, dù tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn cao, tuy nhiên vẫn có thể kiểm soát được chứng bệnh với quy trình điều trị mang tính dưỡng chất cá thể hóa – chuyên biệt, cộng với sự hợp tác chủ động của người mắc chứng bệnh sẽ mang tới kết quả điều trị tốt hơn. Vì điều này, BS.CKII Trần Thị Thiên Hương khuyến khích, người mắc chứng bệnh ung thư vú nên tìm tới các địa điểm y tế uy tín có hệ thống chuyên gia, bác sĩ giỏi nghề, giàu kinh nghiệm; nơi có trang thiết mắc phải tiên tiến; có sự phối hợp giữa các chuyên khoa Ung bướu, Nội tiết, Dinh dưỡng,… để được hội chẩn, xây dựng quy trình điều trị tối ưu nhất, suy nhược hệ lụy, nâng cao tốt nhất điều trị và tiên số lượng sống còn tốt hơn.